[摘要] 目的 探讨Orem自护理论在老年肺癌病人术后静脉血栓栓塞症预防中的应用成效。 办法 选择2013年1月～2014年12月在辽宁肿瘤医院（以下简称“我院”）胸外科住院行肺叶切除术的293例老年病人作为对照组，对其推行常规预防护理；选择2015年1月～2016年12月在我院行肺叶切除术的316例老年病人作为干涉组，应用Orem自护理论进行预防护理。 结果 干涉组病人静脉血栓栓塞症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；干预组患者出院前日常生活活动能力评分和患者满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 应用Orem自护理论可以有效预防老年肺癌患者术后静脉血栓栓塞症的发生，提高患者的自理能力，密切护患关系，节省医疗资源。

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0144-04

[Abstract] Objective To explore the application of Orem self-care mode on the prevention of venous thromboembolism in elderly patients with lung cancer after operation. Methods 293 elderly surgery patients with lung cancer from January 2013 to December 2014 in Thoracic Department of Liaoning Cancer Hospital & Institute （"our hispital" for short） were set as control group and received routine nursing methods. 316 elderly surgery patients with lung cancer from January 2015 to December 2016 in our hospital were set as intervention group and received Orem self-care mode. Results The incidence of venous thromboembolism in the intervention group was lower than that in the control group， with statistically significant pfference （P < 0.05）. The Activity of Daily Living score and patient′s satisfaction in the intervention group were higher than those in the control group， with statistically significant pfference （P < 0.05）. Conclusion Orem self-care mode can effectively prevent the occurrence of postoperative venous thromboembolism in elderly patients with lung cancer， improve the self-care ability of patients， close nurse-patient relationship and save mepcal resources.

[Key words] Orem self-care mode； Elderly patients with lung cancer； Venous thromboembolism； Prevention

?o脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是肺癌病人容易见到的紧急并发症之一，年发病率为40‰～100‰[1]，包含深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）。海外研究显示，在未给予预防手段的首要条件下约29%的癌症病人术后会并发DVT[2]。因DVT栓子掉落致使的PTE死亡率高达70%[3]。PTE致死率高且发病隐匿，60%以上的病例在发病前无任何预兆[4]，漏诊、误诊率高达60%～80%[5]。故防治VTE，预防是重点[6]。老年肺癌病人术前多合并有心肺疾病，手术导致的创伤、应激反应等会导致血液流变学改变，术后疼痛、体质虚弱等又会限制病人早期离床活动，是术后发生VTE的高危人群[7]。为有效预防老年肺癌病人术后VTE的发生，辽宁肿瘤医院胸外科（以下简称“我科”）自2015年1月份起将Orem自护理论应用于老年肺癌病人术后VTE的预防护理中，充分发挥病人的主观能动性，最大限度的帮忙病人达成自我护理。

1 资料与办法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年12月在我科行肺叶切除术的老年病人作为对照组，选取2015年1月～2016年12月在我科行肺叶切除术的老年病人作为干涉组。纳入标准：①经组织病理学确诊为肺癌；②术前凝血功能检查正常；③术后均常规给予低分子肝素钙抗凝治疗。排除标准：①既往有血栓栓塞病史；②术前有放化疗史；③意识障碍，不可以合作者。对照组纳入病人293例，干涉组纳入病人316例。两组病人性别、年龄、诊断、文化程度等一般资料比较，差异有统计学意义（P > 0.05），具备可比性。见表1。 1.2 办法

对照组根据胸外科术后VTE预防护理常规对病人进行护理，包含抗血栓重压带的用法、双下肢间歇充气压力治疗、功能练习指导等。干涉组在常规护理的基础上，将Orem自护理论融入其中，向病人和家属解说自护理论的意义、目的及术后康复过程中护患双方应承担的职责，并在护理的过程中依据病人的具体病情进行灵活调整。通过护理职员的临床察看、与病人和家属交谈等采集资料，使用Barthel指数评定量表（barthel index，BI）[8]对病人围术期的平时生活活动能力（activity of daily living，ADL）进行评估，依据病人不同阶段活动能力情况的评估结果，与病人和家属一同设计动态、科学的护理策略，对病人分别推行全补偿护理系统、部分补偿护理系统和支持-教育系统，帮助病人逐步提升自护能力。

1.2.1 全补偿护理系统 Barthel指数评分≤40分，ADL水平为3级，病人大多数平时生活不可以完成或需别人服侍。适用于肺癌术后当日病人，麻醉、切口疼痛及胸腔闭式导流管、导尿管等各种管路均限制病人活动，此类病人没自理能力，属重度依靠型，需要护理职员提供全方位的护理支持，以满足病人VTE避免的需要。防止术后下肢长期处于静止状况，每2小时帮助病人进行下肢的被动活动，以促进静脉回流，预防静脉瘀滞，包含①下肢肌肉按摩：使用萦绕捏挤的手法由远端向近端依次按摩病人下肢腓肠肌、股二头肌、股四头肌等，每侧肢体按摩5 min。②踝泵运动：即踝关节的背伸、跎屈和环转运动。将病人下肢伸直，大腿放松，双手握住病人足部使其脚尖慢慢向上勾起至最大限度，维持10 s，然后缓缓下压脚尖至最大限度，维持10 s，最后以踝关节为中心进行环转运动，每一个动作重复进行20～30次。③膝关节屈伸运动：重复进行20～30次。④下肢抬高运动：指导病人足尖向上伸直，膝关节绷紧，大腿肌肉收紧，将病人一?认轮?尽量抬高，维持5～10 s后放手，再抬高另一侧下肢，双侧下肢轮换进行10～20次。⑤深呼吸训练：每组10～15次，以增加膈肌运动，促进静脉血液回流。

1.2.2 部分补偿护理系统 Barthel指数评分在41～60分，ADL水平为2级，病人平时生活部分自理，另一部分需要别人帮助方能完成。适用于肺癌术后第1日至出院前的病人，病人意识清醒、生命体征平稳、疼痛减轻后可在护理职员或家属帮助下在床上或床边进行适当的活动，属中度依靠型。这一阶段主要的护理目的就是帮助病人学会自我照顾和功能训练的具体办法。术后第1日起，护理职员依据病人的状况，指导病人按部就班的进行下肢功能训练和深呼吸训练，充分调动病人的主观能动性，变被动运动为主动运动。卧床期间，指导病人在床上由肢体远端到近端依次进行主动的踝泵运动、膝关节屈伸运动及下肢抬高运动等，运动的次数应逐日递增；可离床活动后，指导病人完成床上肢体活动后，每天早、中、晚需在护理职员或家属帮助下在床旁进行原地踏步；护理职员指导家属学会正确的运动办法，以督促病人进行有效的VTE预防运动，并在病人自理能力不足时帮助病人完成每天的运动量。

1.2.3 支持-教育系统 Barthel指数评分>60分，ADL水平为1级，病人平时生活基本自理。适用于肺癌术前病人或术后康复出院病人，病人有能力实行或学习一些需要的自理办法，但须在护理职员的帮忙与指导下方可完成，属轻度依靠型。老年肺癌病人在围术期的每一个康复阶段都存在不同程度的常识缺少，护士作为健康教育的协调者和促进者，应在病人康复的全过程中向病人和家属提供关于VTE避免的有关常识，进行健康教育，帮助病人学会自我护理的办法，让病人和家属都积极参与到康复护理活动中，以达到完全自理的目的。①术前先使用PPT讲坛形式为病人及家属解说术后VTE的形成缘由、高危人群并结合临床案例告知VTE所导致的紧急并发症，以引起病人及家属的足够看重。然后为病人和家属演示术后预防VTE的护理手段，指导病人学会运动办法，术后进行积极的康复练习。②出院时告知病人仍需坚持每天适当运动，促进静脉回流；指导病人学会腿围的测量办法，告知VTE的容易见到症状，若出现胸闷气短、下肢明显肿胀、疼痛、感觉异常等需准时来院就医；指导病人进清淡、低脂饮食，多进食新鲜蔬菜水果，多饮水，维持排便通畅，预防因便秘而致使负压升高，影响下肢静脉回流。

1.3 评价指标

1.3.1 术后VTE发生率 术后第1日至出院前，每天由责任护士测量病人的下肢大小腿的腿围，察看下肢皮肤的颜色、温度，询问病人是不是有下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓症状及突发性的呼吸困难、胸痛、休克等肺栓塞症状。怀疑深静脉血栓者使用彩色多普勒超声确诊，怀疑肺栓塞者使用螺旋CT、磁共振肺动脉造影等结合心电图、血气剖析确诊。

1.3.2 病人出院前ADL评分 包含进食、洗澡、修饰、着装、控制大便、控制小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯10个方面，依据病人需要帮助的程度分为0、5、10、15四个等级，满分100分。ADL的分值越高，提示病人的自理能力越强。

1.3.3 病人认可度 使用自制的住院病人护理服务认可度调查表，在出院前对两组病人进行调查，主要包含对疾病常识的学会、康复指导、出院宣教是不是到位、护理服务水平、工作态度等，每项认可度分为认可、一般、不认可3个等级。

1.4 统计学办法

使用SPSS 19.0统计学软件进行数据剖析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较使用t检验；计数资料用率表示，组间比较使用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术后VTE发生率比较

干涉组病人术后VTE发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组病人出院前ADL评分比较

干涉组病人出院前ADL评分为（89.56±5.626）分，对照组为（82.67±7.489）分，干涉组高于对照组，差异有统计学意义（t=12.880，P < 0.05）。 2.3 两组患者满意度比较

干涉组病人认可度为97.8%（309/316），对照组认可度为92.5%（271/293），干涉组认可度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=9.393，P < 0.05）。

3 讨论

VTE是指静脉内形成血凝块而致使的潜在的致死成人两性疾病。血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，致使静脉回流障碍，称为深静脉血栓形成；静脉内血凝块掉落并随血流移行到肺部，就会形成肺栓塞[9]。VTE与心力衰竭、卒中并称为心血管疾病的三大杀手[10]。恶性肿瘤病人发生VTE的风险是非恶性肿瘤病人的4～7倍[11]。血液的高凝状况、静脉壁损伤和血流缓慢和是致使DVT形成的三大要点[12]，而同意肺癌手术的老年病人几乎全部符合这三大要点。老年肺癌病人术前多合并有糖尿病、高血压、高血脂、动脉硬化等基础疾病，恶性肿瘤、手术创伤等都会直接或间接激活病人的凝血系统，使血液处于高凝状况[13]；手术、静脉穿刺等直接致使血管内膜损伤；全身麻醉、切口疼痛、年老体弱等原因又会限制老年病人早期活动，致使血流缓慢、血液瘀滞。有研究表明，DVT发生率随年龄增长显著增加，80岁病人DVT发生率是30岁病人的30倍[2]。而肺癌又是并发DVT概率最高的恶性肿瘤之一[14]，术后若不采取积极有效的预防手段，极易发生致死性PTE。因此，老年肺癌病人术后应采取积极的手段预防VTE的发生。

VTE的预防手段主要包含早期活动、物理预防和药物预防[15]。早期活动指在术后早期，血液处于高凝状况时，进行下肢的主动和被动运动，促进下肢肌肉缩短，发挥肌肉泵有哪些用途，将下肢静脉血液泵回心脏，防止血液淤滞，是一种安全有效、易于学会、无经济负担的预防手段。术后活动的时间越早，预防VTE的成效越好[16]。现在，公众对于VTE存在认知度低、预防意识淡薄，人群预防率低，预防手段不足等问题[17]，而老年病人因为身体功能降低、疾病影响、记忆力改变和缺少早期活动练习有关信息等缘由，导致对早期活动练习看重程度差，避免的主动性和参与性不高。VTE的常规预防护理模式存在很多不足，一方面护士在制定护理手段时缺少对病人自理能力的评估，未能体现个性化，致使自理缺点的病人未能获得充分的护理照顾；其次病人和家属习惯于被动的同意护理，对护士存在紧急的依靠性，加重了护士的工作负担。Orem自护理论觉得，自理是人类的本能，即从事自我照顾的能力[18]。护理所关心的是病人的自我照顾能力在特定的时期里是不是可以满足其自理需要。当病人不可以或不完全能进行连续有效的自我护理时，就需要护理照顾和帮助。护士在照顾和帮助病人时，有责任对病人及家属进行自我护理的教育、指导和帮助，使病人和家属从被动同意护理转变为主动参与护理，逐步提升自理能力，最后成为保持和恢复健康的主体。本研究尝试将Orem自护理论应用于老年肺癌病人术后VTE预防护理中，护士依据病人术后自理需要和自理能力的不同，而分别采取3种不一样的护理系统，即全补偿护理系统、部分补偿护理系统和支持-教育系统，制定出合适不同系统的、个性化的早期活动练习策略，通过护患双方的一同协作来达到预防VTE的目的。研究结果表明，应用Orem自护理论可以显著减少老年肺癌病人术后VTE的发生率，而且病人出院前的自理能力也得到了很大的提高，增强了病人的康复信心，减轻居家护理的负担。

Orem自护理论旨在减轻病人对别人的依靠性，让病人认识到护士的工作只能帮助其康复痊愈，但不可以完全替代。在自理教育的过程中，病人由被动的同意治疗转变成主动参与康复活动，渐渐承担起自理的责任，不好的心理和情绪状况得到了调节，增强了康复的信心[19]。护理职员在制定护理计划、辅助病人自理的过程中，提升了自己的业务水平，密切了护患关系，打造了好的护患交流途径。伴随病人自理能力的提升，护士可以有更多的时间为自理缺点病人服务，从而节省医疗资源[20]。